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克服できるのか?

有る意味当たり前で戦前の教訓を半世紀以上生かせていなかっただけだろう。

事故は気合じゃ防げない JR西の「人為ミス研究」脚光 産経新聞
http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20090629-00000033-san-soci

「人はミスを犯すもの」。こんな前提に立ったJR西日本安全研究所の研究成果が注目を集めている。研究所は平成17年の福知山線脱線事故を機に3年前、立ち上げられた。信号機の点呼確認はすべて必要か、上司が部下をほめる効果はあるのか。成果は、従来の「事故は気合で防ぐもの」という鉄道界の体質を変え、自衛隊や病院、航空会社など畑違いの分野でも職員教育に取り入れられている。(森本充)


何が戦前の教訓か?と言えば、軍隊において戦力差を気力で補うと言う考え方が横行していたが、現実の兵力の差を何とかすることなど出来なかった。
所謂、「気合い・精神力」なんかはその場一瞬なら持続できるが、長時間・長期間持続出来ないことは当たり前。
日本人は戦前からこの精神論に拘り・・・と言うより適切な設備や装備を用意できない事への誤魔化しが横行してきた。
日本人の長年に亘る国民性と言うか、上司の命令絶対と言う体質がなさせたものかも知れない。

ヒューマンエラーが起こるのはもうとっくの昔から判っていた、それの防止の為にコンピューター制御が生まれた様なものだが、その際に言われた「コンピューターは間違わない」も、プログラムミスが有ればトンでも無い事態に至る。
その際もプログラムを書いた人間のミスとして考え勝ちだったが、実際には正確無比の筈のコンピューターでも時に判断が適切で無い場合も多いのも事実。
結局は経験豊かな人間の判断が最終的な危機を救った例など結構見聞きするもので、一番大切なことかも知れない。

本文にある

研究の結果、「指さしと声出し」を両方行った場合と「声出しだけ」でエラー率はほとんど変わらなかった。昨年11月、規定は「重要個所以外は声出しだけでいい」と改訂された。


これなど典型的な例で、鉄道オタク所謂鉄ちゃんならご存じの通り、現状の鉄道では指差し呼称をする場面が頻繁にある。私が数年前地方のローカル線に乗ってた時ですら、やはり相当頻繁な指差し呼称を実施していた。
この辺、以前にも紹介したと思うが、朝日文庫で出版されている山之内秀一郎著「なぜ起こる鉄道事故」でも、ATSだけでは人間の慣れが結果的にこの装置の存在意義を薄めている事を指摘している。
即ち上の囲みに有るような結論が出たと言うことは、ATS自体が存在意義を失ったと解釈しても良いからだ。
頻繁に鳴るATS信号に反射的に応答ボタンを押すと言う行為は、かえって集中力を削ぐ結果にも働くからであろう。

何れにせよあの悲劇から得られた教訓は生かさなければならない、それはあの事故で衝撃を受けた我々に科せられた義務と言っても良い。しかしながらその実体が半世紀以上前から・・・みんな薄々気付いていた簡単な事であることは悲しい事実である。
人間の記憶は風化しやすい、あの様な事故が起こるのは・・・・人間の業が為せることなのかも知れない。
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